Sekundär osteoporos diagnosticeras då en annan sjukdom eller läkemedel anses ligga bakom den låga bentätheten. Den vanligaste formen av sekundär osteoporos är behandling med kortison. Behandling med östrogenhämmare (vid bröstcancer) eller androgenhämmare (vid prostatacancer) medför också ökad risk för osteoporos.

Tidigare okänd sekundär osteoporos ska misstänkas och utredas särskilt hos män under 65 år och kvinnor före eller tidigt i menopaus med fraktur och låg bentäthet utan kända riskfaktorer eller sjukdomar.

Yngre patienter med höftfraktur efter lågenergitrauma (<60 år) bör remitteras för utredning vid osteoporosenhet då sekundära orsaker är vanligt förekommande.

Z-score (som är korrigerat för ålder och kön) utanför referensområdet (< -2, dvs 2 standarsavvikelser) utan uppenbar förklaring indicerar också ofta utökad utredning avseende sekundär osteoporos.

Vid anemi, hög SR eller annan misstanke på myelom kontrolleras P-elektrofores och U-elektrofores alternativt fria lätta kedjor S-FLC. Transglutaminas-antikroppar och IgA i serum kontrolleras vid celiakimisstanke, tex GI-besvär eller tecken på tex järnbrist.

Utredning för andra ännu mer ovanliga tillstånd kan ibland utföras vid oförklarligt mycket låg bentäthet eller oförklarlig uttalad frakturbenägenhet.

Sekundär osteoporos kan mycket väl handläggas i primärvården, inte minst i samband med kortisonbehandling, men vid tveksamheter så rekommenderas kontakt med endokrinmottagning/osteoporosspecialist.

Läkemedel: framförallt p.o. glukokortikoider och aromatashämmare; även cytostatika, cyklosporin, litium, GnRH-agonister, antiepileptika, heparin	Kroniska inflammatoriska sjukdomar: t ex reumatoid artrit, KOL, inflammatorisk tarmsjukdom
Östrogenbrist hos yngre kvinnor (primär eller sekundär amenorré – vanliga orsaker är läkemedel, hård träning eller anorexia nervosa)	Malnutrition och malabsorption, celiaki, mag-tarmoperation (gastric bypass), extremkost
Endokrina rubbningar: t ex hyperparatyroidism, hypertyreos, hypogonadism, Cushings syndrom, hypofosfatemi	Hematologiska sjukdomar: tex Multipelt myelom, mastocytos
Alkoholism	Lever- och njursvikt
Genomgången transplantation	Andra tillstånd som medfört malnutrition och immobilisering
Medfödda bindvävssjukdomar OI, EDS

Kortison och osteoporos

Kortisonbehandling i hög-dos är den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos. Under första året av behandlingen minskar bentätheten med cirka 12% med följt av något mer långsam årlig minskning med omkring 3%. Mellan 30-50% av patienterna med långtidskortisonbehandling får frakturer, och de uppkommer oftast under första behandlingsåret.

Kotkompressioner är en av de mest fruktade biverkningarna av kortisonbehandling och det är svårt att förutsäga vem som kommer att drabbas. Frakturrisken är dosberoende och ökar inom 3-6 månader efter insatt kortisonbehandling, men det finns en individuell variation i känslighet för kortison, där yngre personer inte förlorar benmassan lika snabbt som äldre.

Bisfosfonat bör ges till riskpatient vid behandling motsvarande prednisolon ≥ 5 mg/dag med förväntad behandlingstid >3 månader. Den största benförlusten sker tidigt och snabbt. Därför är det viktigt att sätta in förebyggande behandling i princip samtidigt som kortisonet, även om man inte är säker på hur lång behandlingstiden kommer bli och oavsett om eventuellt DXA svar föreligger.

Fertila kvinnor och män under 50 år bör inte få Bisfosfonat utan mycket starka skäl, såsom tidigare kotkompression, och bör remitteras till specialist på benmetabol sjukdom (1). Vid användning av inhalationssteroider i samband med astma kan också finnas en riskökning för osteoporos och fraktur vid långtidsbehandling med höga doser (2).

Osteoporos vid kronisk njursvikt

Njurfunktionen försämras med stigande ålder och en hög andel av äldre har kronisk njurinsufficiens av en grad som måste beaktas vid riskbedömning och behandlingsbeslut (3). Patienter med senare stadier av kronisk njurinsufficiens (CKD), framför allt grad 4-5 har en förhöjd risk för framför allt perifera frakturer beroende på ett flertal faktorer (4).

Dessa inkluderar negativa effekter på skelettet av sjukdomen i sig dvs uremiska toxiner, acidos, minskad fysisk aktivitet och nutritionsproblematik. Patienterna kan ha ett flertal läkemedel med negativ effekt på skelettet som kortison, protonpumpshämmare och loopdiuretika. Dessutom förekommer oftast komplexa skelettmetabola störningar sekundärt till avancerad njursjukdom så kallad Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disease (CKD-MBD), tex sekundär hyperparathyroidism, osteomalaci och adynamisk bensjukdom.

Uppskattning av frakturrisk vid kronisk njurinsufficiens

Trots den komplexa bilden kan man använda sedvanliga riskfaktorer för att uppskatta frakturrisken även vid svår CKD. De vanliga riskfaktorerna kvinnligt kön, ålder, tidigare fraktur, kortisonbehandling m.fl. utgör riskfaktorer även i denna population. DXA (i första hand höft och ländrygg) och FRAX kan användas för att uppskatta frakturrisken. Man bör beakta att CKD stadium 4-5 ytterligare ökar risken för fraktur utöver vad riskfaktorerna indikerar och att frakturrisken sannolikt är högre än den uppskattade (4).

Behandling av osteoporos vid uttalad kronisk njurinsufficiens

Det vetenskapliga underlaget för behandling av osteoporos hos patienter med GFR < 30 ml/min är undermåligt och inga prövningar med fraktur som endpoint har specifikt studerat denna grupp. Patienter med uttalad njurinsufficiens och hög frakturrisk/osteoporos rekommenderas liksom andra patienter med osteoporos fysisk aktivitet, adekvat nutrition och ett totalt kalciumintag av cirka 1000-1200 mg per dag via mat och/eller läkemedel.

Som regel behandlas osteoporos ned till GFR cirka 25 ml/min i frånvaro av CKD-MBD ungefär på samma sätt som osteoporos hos njurfriska dock med beaktande av att de flesta läkemedel är kontraindicerade vid GFR < 30 ml/min.

Den skelettmetabola situation vid kronisk njurinsufficiens i senare stadier CKD 4-5 (GFR < 30 ml/min), är komplex och innefattar ett flertal olika tillstånd/mekanismer som behöver beaktas inför ställningstagande till behandling. Detta ligger inte inom ramen för SVOS rekommendationer. I första hand skall patientens uremi respektive CKD-MBD behandlas av specialist i njurmedicin.

Randomiserade studier med fraktur som effektmått på denna patientgrupp (GFR<30) saknas. Ett relativt litet antal patienter med GFR mellan 30 och 15 ml/min inkluderades framför allt i två randomiserade frakturstudier (en med risedronat och en med denosumab  denosumab) och effekten av läkemedlen på dessa patienter har analyserats i efterhand, sk post hoc (5-6). I dessa kohorter var S-Calcium och S-PTH normala, vilket oftast inte är fallet vid GFR <30. Sammanfattningsvis baserat på dessa få patienter, föreföll behandlingseffekten av denosumab (n=70) respektive risedronat (n=572) likartad med effekten på övriga patienter i studierna, med en signifikant minskning av antalet kotkompressioner. Patientantalet var för litet för att bedöma effekten på icke vertebrala frakturer. Baserat på dessa data rekommenderas behandling av osteoporos ned till GFR cirka 25 ml/min i de flesta riktlinjer.

Vid GFR lägre än 30 ml/min är denosumab det enda osteoporosläkemedel som inte är kontraindicerat enligt FASS-texterna.  Zoledronsyra och alendronat är kontraindicerade under 35 ml/min och risedronat liksom raloxifen och teriparatide under 30 ml/min.

Referenser

1. Weinstein RS. Clinical practice. Glucocorticoid-induced bone disease. N Engl J Med. 2011;365(1):62-70.
2. Chalitsios CV, Shaw DE, McKeever TM. Risk of osteoporosis and fragility fractures in asthma due to oral and inhaled corticosteroids: two population-based nested case-control studies. Thorax. 2021;76(1):21-8.
3. Malmgren L, McGuigan FE, Christensson A, Akesson KE. Longitudinal Changes in Kidney Function Estimated from Cystatin C and Its Association with Mortality in Elderly Women. Nephron. 2020;144(6):290-8.
4. Evenepoel P, Cunningham J, Ferrari S, Haarhaus M, Javaid MK, Lafage-Proust MH, et al. European Consensus Statement on the diagnosis and management of osteoporosis in chronic kidney disease stages G4-G5D. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(1):42-59.
5. Jamal SA, Ljunggren O, Stehman-Breen C, Cummings SR, McClung MR, Goemaere S, et al. Effects of denosumab on fracture and bone mineral density by level of kidney function. J Bone Miner Res. 2011;26(8):1829-35.
6. Miller PD, Roux C, Boonen S, Barton IP, Dunlap LE, Burgio DE. Safety and efficacy of risedronate in patients with age-related reduced renal function as estimated by the Cockcroft and Gault method: a pooled analysis of nine clinical trials. J Bone Miner Res. 2005;20(12):2105-15.

Senast ändrad: 24 maj 2021