Vilka patienter kan vara aktuella för utredning och behandling av osteoporos?

Osteoporospatienter finns inom de flesta specialiteter men framförallt inom allmänmedicin, ortopedi, geriatrik, endokrinologi och reumatologi.

Inom alla grupper kan finnas patienten som har en underliggande orsak till osteoporos, dvs sekundär osteoporos. Det betyder att patienterna kommer in i sjukvården via olika vägar; genom ortopedisk akutklinik, primärvården där man upptäcker riskfaktorer eller via annan specialitet på grund av sin grundsjukdom.

Sekundärprevention genom systematisk och strukturerad identifiering inom ramen för en frakturkedja och med hjälp av en frakturkoordinator (osteoporoskoordinator) syftar i första hand på att snabbt hitta och initiera förebyggande åtgärder hos de som nyligen genomgått en fraktur, inte minst för att dessa har en mycket hög risk för nya frakturer inom bara något år.

Primärprevention syftar till att identifiera och behandla de som ännu inte haft någon fraktur, det kan vara svårare och bygger på att man känner till och frågar om riskfaktorer men är särskilt viktigt när det gäller de med andra sjukdomar som är kopplade till hög risk.

Den stora gruppen av patienter som är viktigast att utreda för misstänkt osteoporos är de som redan har råkat ut för en första osteoporosrelaterad fraktur, nyligen eller tidigare, för att minska risken för nya frakturer. En annan stor patientgrupp är de som är aktuella för behandling med kortison peroralt.

Med osteoporosrelaterade frakturer menas frakturer som oftast uppstått vid låg belastning såsom fall i samma plan eller vid annan låg energi, men det är bättre att vara inkluderande eftersom energinivån kan vara svår att skatta. Andra benämningar kan också vara osteoporosfraktur, lågenergifraktur, fragilitetsfraktur eller benskörhetsfraktur. Typiska osteoporosrelaterade frakturer är fraktur i handled, överarm, bäcken, höftled och kota.

Riskvärdering

Riskvärderingen måste vara individuell och ta hänsyn till patientens hela riskprofil. Det innebär att särskilt ålder och genomgången fraktur spelar stor roll. I många fall har patienten uppenbart hög frakturrisk och behandling är tydligt motiverad. Detta gäller tex äldre patienter med kotkompression, höftfraktur eller som ska få kortisonbehandling i hög dos och äldre patienter med fraktur i kombination med andra riskfaktorer.

I andra fall är indikationen för utredning och behandling inte lika tydlig. Kvantifiering av risk kan göra med olika verktyg, där FRAX är det mest använda. Vid en initial riskvärdering behöver FRAX kompletteras för att täcka särskilt fallbenägenhet och annan sjuklighet.
Fracture Risk Assessment Tool, (FRAX) en webbaserad riskkalkylator för beräkning av absolut risk för höftfraktur och osteoporosfraktur (kot-, underarms-, höft- eller skulderfraktur. FRAX kan användas utan eller med bentäthetsvärde från lårbenshals (1).
FRAX kan användas hos män och kvinnor 40-90 år gamla, men uppskattningen av frakturrisken är beräknad på behandlingsnaiva individer och avspeglar sannolikt inte en korrekt risk om personen har eller har haft behandling med osteoporosläkemedel. FRAX-risken är starkt beroende av ålder vilket exemplifieras i tabellen. Exemplen i tabell 1 visar också att fraktur och kortison tillhör de starkast riskfaktorerna medan rökning spelar mindre roll.

FRAX har begränsningar och tar bland annat inte hänsyn till frakturtyp (t.ex. tidigare kotfraktur medför ökad risk jämfört med andra frakturer), antal tidigare frakturer (fler frakturer ökar risken mer än en fraktur), tid sedan fraktur (frakturrisken är högst nära inpå frakturen och avtar med tiden), bentäthetsvärde i ländrygg, fallrisk , dosen av kortison, antal cigaretter eller mängden alkohol per dag. Vid en skattning av risk bör man därför väga in om patientens samlade riskbild ökar eller minskar den uppskattade risken med FRAX (2). I ett gränsfall för behandling baserat på FRAX, bör förekomst av någon eller flera av riskfaktorerna ovan väga över för beslut om behandling.

Exempel	Osteoporosfraktur	Höftfraktur
58-årig kvinna inga riskfaktorer	6.9%	1.4 %
58-årig kvinna med radiusfraktur	15%	4.3%
58-årig kvinna med radiusfraktur och hereditet för höftfraktur	25%	5.6%
58-årig kvinna med radiusfraktur och rökare	17%	6.4%
58-årig kvinna med radiusfraktur, rökning, kortison	28%	13%
67-årig kvinna inga riskfaktorer	13%	4.2%
67-årig kvinna med radiusfraktur	24%	9.5%
67-årig kvinna med radiusfraktur och hereditet för höftfraktur	38%	15%
67-årig kvinna med radiusfraktur och rökare	28%	14%
67-årig kvinna med radiusfraktur, rökning, kortison	44%	26%
78-årig kvinna inga riskfaktorer	25%	15%
78-årig kvinna med radiusfraktur	39%	23%
78-årig kvinna med radiusfraktur och hereditet för höftfraktur	65%	57%
83-årig kvinna inga riskfaktorer	30%	18%
83-årig kvinna tidigare radiusfraktur	43%	26%
88-årig kvinna inga riskfaktorer	28%	16%
88-årig kvinna tidigare radiusfraktur	40%	24%
88-årig kvinna tidigare radiusfraktur, hereditet, kortison	72%	68%
*Längd 167, vikt 60

Klinisk basutredning vid osteoporos

Anamnes

Anamnes och status tas på sedvanligt sätt inkluderande tidigare/nuvarande sjukdomar mm, men några punkter är av särskild vikt för bedömning av osteoporospatienter:

• Riskfaktoranamnes är central vid ställningstagande till utredning/behandling. Hur väl förklarar totalbilden patientens benmassa, behövs ytterligare utredning, hur stor är frakturrisken? På många enheter används en självifylld enkät för de viktigaste riskfaktorerna, vilket underlättar faktainsamling. (Riskfaktorer för fraktur – se faktaruta 1)
• Vid oväntat låg benmassa kompletteras anamnes med frågor kring potentiella orsaker till sekundär osteoporos
• Detaljer om när, hur och var frakturer uppstått är viktigt för att bedöma risk och om de är av lågenergikaraktär.
• Det är viktigt framförallt hos äldre patienter och patienter med multipla kotkompressioner att få en uppfattning om pats förmågor och aktivitetsnivå med betoning på självständighet/hemtjänst/hemsituation, gångförmåga/gånghjälpmedel/fallrisk. Egen träning inklusive balansträning bör efterfrågas.
• Ryggvärk och längdminskning bör efterfrågas
• Läkemedel, och framförallt läkemedel som påverkar skelettet negativt se nedan.
• Levnadsvanor, nutrition vid lågt BMI, intag av mejeriprodukter (kalciumintag). Rök- och alkoholvanor.
• Inför behandling med antiresorptiva bör eventuella dentala problem och framförallt planerade ingrepp (tandextraktioner/implantat) efterhöras.
  

Hög ålder	Låg bentäthet
Tidigare fraktur (antal, typ och när de inträffade)	Falltendens, fallrädsla, dålig balans
Hereditet: diagnosticerad osteoporos, kot- eller höftfraktur hos förälder. Syskon med osteoporos.	Fysisk inaktivitet
Läkemedel som påverkar skelettet: p.o. kortison, antihormonell behandling (vid bröst- eller prostatacancer), antiepileptika, protonpumpshämmare.	Läkemedel som ökar fallrisken: hypnotika (sömnläkemedel, lugnande läkemedel), opioider, hypertoniläkemedel, SSRI.
Sjukdomar kopplade till sekundär osteoporos (t.ex. reumatoid artrit, diabetes mellitus typ I, osteogenesis imperfecta, hypertyreos m.fl.)	BMI < 19 kg/m2 eller viktnedgång > 10 kg sedan 25 års ålder, uttalad  viktnedgång efter obesitas kirurgi
Tidig menopaus (<45 års ålder)	Rökning (mängd cigaretter och tid som rökare)
Sjukdomar som leder till ökad fallrisk: Parkinson, demens, stroke	Alkoholöverkonsumtion (>3 standardglas om dagen)

Status

• Aktuell längd och längdminskning (>3 cm om under 70 år, > 5 cm om 70 år)
• Rygg – kyfosutveckling (undersök avstånd mellan höftbenskam revbensbåge)
• Fokus på allmäntillstånd, vikt, balans, gångförmåga, tecken på tidigare operationer, nutritionsstatus, sekundär osteoporos.

Laboratorieprover

I de flesta fall har patienten låg benmassa pga. ärftlig benägenhet och/eller faktorer som är kända redan inför läkarbesöket eller känd annan sjukdom. Laboratorieutredning utförs för att inte missa en okänd bakomliggande sjukdom, samt för att utvärdera njurfunktion och serum kalcium och D-vitaminstatus inför val av behandling.

Basal standard-utredning: Hb, SR, P-calcium, albumin, S-25-OH vitamin D, PTH, ALP (ofta förhöjt under frakturläkning), kreatinin/eGFR, hos män även S-testosteron (om förekomst av symtom som tyder på testosteronbrist eller uttalad sänkning av benmassa av oklar anledning).

Vid oväntat låg benmassa eller oförklarliga frakturer utvidgas utredningen med ledning av anamnes, status och basala labprover för att utesluta eller diagnosticera sekundär osteoporos, se nedan.

Ställningstagande till bentäthetsmätning

Bentäthetsmätningen ska bara göras om det påverkar den fortsatta handläggningen såsom val av behandling eller behandlingslängd. Bentätsmätningen ger ett utgångsvärde, vilket är särskilt värdefullt och nödvändigt om man förväntar sig att uppföljande mätningar kan bli aktuella.

För vilka patienter ska utredning med bentäthetsmätning övervägas:

• Kot- eller höftfraktur, om mätningen påverkar fortsatta handläggningen (behov av utredning respektive val av läkemedelsbehandling)
• Planerad eller pågående systemisk högdos kortisonbehandling, (helst före eller tidigt under behandlingen) som väntas pågå i mer än tre månader
• Riskfaktorprofilen indikerar hög risk pga. frakturer eller andra riskfaktorer. För att uppskatta frakturrisken kan FRAX användas som vägledning. Socialstyrelsen har tidigare rekommenderat en risk om minst 15% för osteoporosfraktur inom 10 år som lämplig gräns för att utföra en DXA-mätning.
• Vid sjukdom eller läkemedelsbehandling där man har anledning att misstänka utveckling av osteoporos. Vid ett flertal sjukdomar eller vid viss typ av medicinering är osteoporos en vanlig komplikation på grund av specifik skelettpåverkan och/eller låg belastning, malnutrition och allmän sjukdom.
• Hos vissa patienter kan det Ibland vara motiverat att påbörja behandling; 1) utan att planera för DXA mätning exempelvis äldre patient med höftfraktur där behandlingsindikation är uppenbar; 2) innan svar har kommit från DXA mätningen exempelvis vid mycket hög dos systemisk kortisonbehandling till postmenopausala kvinnor och äldre män eller 3) för biologiskt äldre, där det kan vara svårt att genomföra DXA-mätning och där resultatet inte bedöms påverka behandlingsindikationen.

Bentäthetsmätning med central DXA ländrygg och höft

Mätning med central DXA utförs i ländrygg och i höft. Resultatet ger ett utgångsvärde för ställningstagande till behandling, val av behandling samt för uppföljning av behandlingseffekt. Oväntat låg benmassa indikerar även behov av en eventuell utredning avseende sekundär osteoporos, se nedan.
Eftersom DXA-mätningen tillsammans med övriga riskfaktorer skall ligga till grund för en uppskattning av patientens frakturrisk bör information om riskfaktorer för fraktur ingå i remiss till DXA-mätning. Ange i remissen kända frakturer eller operationer i mätområdena.

För postmenopausala kvinnor och män över 50 år ges svar i T-score (uttryckt i standarddeviationers skillnad mellan patientens värde och unga friska kvinnors medelvärde). T-score utgör alltså här underlag för diagnos och för behandlingsindikation. För övriga patienter ges svaret i Z-score (uttryckt i standarddeviationers skillnad mellan patientens värde och ålders- och könsmatchades medelvärde).

T-score	Tolkning
T-score > – 1.0	Normal bentäthet
T-score -1.0 – 2.5	Osteopeni
-1.0 – -1.5	Lätt sänkt bentäthet men nära normal	Sällan indikation för behandling men beroende på andra riskfaktorer.
-1.5 – -2.0	Måttlig sänkt bentäthet	Behandlingsindikation beroende på andra risk faktorer och ofta vid fraktur eller kortisonbehandling
-2.0 – -2.5	Uttalat sänkt bentäthet och nära osteoporos	Ofta behandlingsindikation särskilt i samband med fraktur
T-score ≤-2.5	Osteoporos

I regel görs uppföljande mätningar tidigast efter två år och inte tätare än vart annat år, p.g.a. vanligtvis små förväntade förändringar och mätningens felmarginal. Kortare intervall kan användas vid t.ex. insättning av p.o. kortison och vid avslutande av teriparatid eller romosozumab (18-24 respektive 12 månader).

Förändringar i bentäthet kontrolleras i ländrygg (kota L1-L4) och i total höft, mäts över tid och anges ges i procent förändring av bentäthet i g/cm2 (man skall ej ange förändring i T-score). Vid upprepad mätning ska svaret alltid innehålla information om det skett en signifikant förändring av bentätheten sedan föregående mätning eller inte. För att en förändring ska betraktas som signifikant bör den överstiga 2-3 %.

OBS! Vid uppföljande mätningar ska patienten första hand remitteras till samma mottagning då man inte med säkerhet kan jämföra mätningar gjorda på olika maskiner/mottagningar.

Om man bedömer att uppföljande mätning inte kommer påverka insatt behandling och om följsamheten är god kan uppföljningstiden förlängas. Likaså kan man avstå från uppföljande mätning hos äldre patienter med god följsamhet om det inte påverkar fortsatt behandlingsindikationer eller behandlingavslut.

Personal som utför och tolkar DXA-mätningar bör ha erforderlig utbildning och certifiering från International Society for Clinical Densitometry (ISCD/IOF), för att säkerställa god reproducerbarhet och tillräcklig mätkvalitet på undersökningarna. Här kan du läsa om kurser som SVOS erbjuder för att uppnå kompetens och certifiering i DXA-mätningar/tolkningar.

Vertebral fracture assessment (VFA)

Måttliga och uttalade kotkompressioner inom området Th6-L4 kan i de flesta fall identifieras med god precision med hjälp av DXA-maskinen med patienten i sidoläge, s.k. VFA. Eftersom förekomst av kotfrakturfraktur kraftigt ökar risken för framtida fraktur bör VFA ingå som rutin för de flesta patienter vid DXA-mätning. VFA minskar behovet av konventionell röntgen då kotfrakturer kan identifieras och i många fall behöver utredningen inte kompletteras med ytterligare radiologi.

Röntgen bröst- och ländrygg

Patient med misstänkt kotkompression (ryggsmärtor och/eller längdminskning) ska i första hand utredas med röntgen bröst- ländrygg, eller lågdos CT vid enheter där detta rekommenderas. Vid skolios, utförs datortomografi. VFA i samband med DXA-undersökning kan, i många fall, numera ge tillräcklig information. Vid misstanke på neurologisk påverkan eller om mer omfattande kartläggning är motiverad, används MR. MR kan också användas vid oklarhet huruvida en kotfraktur är gammal eller nytillkommen.

Referenser

1. Kanis JA, Hans D, Cooper C, et al. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int. 2011;22:2395-411.

Senast ändrad: 24 maj 2021